არის თუ არა უსამართლო თავდასხმა ამერიკის საუკეთესო ჯანდაცვის გეგმებზე?

მკურნალი უპირატესობა (MA) არის პროგრამა, რომლის ფარგლებშიც მოხუცებს და ინვალიდებს შეუძლიათ დარეგისტრირდნენ კერძო ჯანდაცვის გეგმებში, ისევე როგორც ბევრი მათგანი, როგორც თანამშრომლები. პროგრამას ჭეშმარიტად უნიკალური ადგილი უჭირავს ჩვენს ჯანდაცვის სისტემაში.

ჩვენს ჯანდაცვის სისტემაში მხოლოდ ორი ადგილია, სადაც ჩარიცხულები იღებენ სახელმწიფო პრემიის სუბსიდიებს, რათა აირჩიონ წელიწადში ერთხელ კონკურენტულ სადაზღვევო გეგმებს შორის. ში Obamacare ბირჟები, გეგმები აქვს აღმაშფოთებლად მაღალი გამოქვითვა, მიუღებლად ვიწრო ქსელები და პრემიები იმდენად მაღალი, რომ თითქმის არავინ ყიდულობდა დაზღვევას ბაზრის არასუბსიდირებულ ნაწილში, სანამ კონგრესმა შექმნა დროებითი დახმარება გასულ წელს.

ის Medicare Advantage პროგრამაამის საპირისპიროდ, ჩარიცხულია ყველა უფლებამოსილი პირის თითქმის ნახევარი და აქვს კმაყოფილების მაჩვენებლები 90 პროცენტი ან მეტი.

არსებობს კარგი მიზეზები, რის გამოც MA პროგრამა ასე კარგად მუშაობს.

Medicare Advantage არის ერთადერთი ადგილი ჯანდაცვის მთელ სისტემაში, სადაც ჯანდაცვის გეგმები სპეციალიზირებულია სხვადასხვა ქრონიკულ მდგომარეობებზე და რეკლამირებს ამ პირობების მქონე პაციენტების მოსაზიდად. ამის საპირისპიროდ, არ არსებობს დამსაქმებელი მთელ ქვეყანაში, რომელიც ცდილობს მოიზიდოს თანამშრომლები, რომლებსაც აქვთ დიაბეტი, გულის დაავადება ან კიბო. Obamacare-ის ბირჟებზე გეგმები ასევე არ არის დაინტერესებული მაღალი ღირებულებით ჩარიცხულთა მიმართ. პირიქით, ეს გეგმები დამსაქმებლის გეგმებთან ერთად, როგორც ჩანს, შექმნილია ჯანმრთელების მოსაზიდად და ავადმყოფების თავიდან ასაცილებლად.

Medicare Advantage პროგრამაში ექიმს, რომელიც აღმოაჩენს პაციენტის სამედიცინო მდგომარეობის ცვლილებას, შეუძლია გამოიყენოს ეს ინფორმაცია ამ პაციენტისთვის უფრო მაღალი პრემიის გადასახადის მისაღებად. ეს არის ერთ-ერთი მიზეზი, რის გამოც MA გეგმებს აქვთ ფინანსური ინტერესი სამედიცინო პრობლემების აღმოჩენაში და მათ გადაჭრაში. სწორედ ამიტომ, Medicare Advantage არის ერთადერთი ადგილი ჯანდაცვის მთელ სისტემაში, სადაც ჯანმრთელობის გეგმები აგრესიულად ეჯიბრებიან ავადმყოფი ადამიანების პრობლემების გადაჭრას.

კვლევები აჩვენებს რომ MA გეგმები მთლიანობაში უზრუნველყოფს უმაღლესი ხარისხის ზრუნვას დაბალ ფასად, ვიდრე მომსახურების საფასური Medicare. Მაგალითად, ერთი ბოლო კვლევამ დაადგინა, რომ MA გეგმები წელიწადში 1,704 დოლარით ნაკლები ჯდება თითო ჩარიცხულზე, ყველა დანარჩენი თანაბარია. საინტერესოა, რომ ყველაზე მაღალი რეიტინგული გეგმები ექვემდებარება ექიმებს და ისინი სულაც არ არიან HMOs. IntegraNet Health ჰიუსტონში არის ექიმის მიერ მართული გეგმის მაგალითი, რომელიც აღწევს ძალიან მაღალი ხარისხის ქულებს და იხდის ექიმებს მომსახურების საფასურს.

ხანდაზმულებს, როგორც წესი, შეუძლიათ დარეგისტრირდნენ MA გეგმაში არაუმეტეს მათი ნაწილი B (ამბულატორიული) და ნაწილი D (ნარკოტიკები) პრემიებით. ეს ნიშნავს, რომ ისინი თავს არიდებენ თითქმის წელიწადში $ 26 მედიგაპის დაზღვევისთვის, რომელსაც სხვა ბენეფიციარები ხარჯავენ რეგულარულ Medicare-ში არსებული ხარვეზების შესავსებად. ისინი ასევე იღებენ დამატებით სარგებელს, როგორიცაა სმენა, მხედველობა და სტომატოლოგიური მოვლა, რომლებიც არ არის ხელმისაწვდომი რეგულარულ Medicare-ში.

MA გეგმები ასევე ხვდება მარგინალიზებული მოსახლეობის საჭიროებები. სამი დაბალშემოსავლიანი ამერიკელიდან ორი არის MA გეგმებში, აფროამერიკელთა ნახევარზე მეტი და ესპანელების 60%-ზე მეტი.

მაშ, რა პრობლემაა? ცოტა ხნის წინ მოსმენა წარმომადგენელთა პალატაში, მოწმეებს ჰქონდათ მკვლელობა. გარე კრიტიკოსები ამ საკითხებს სათითაოდ შევეხები.

უარს ამბობენ თუ არა MA გეგმები ჩარიცხულთათვის საჭირო ჯანდაცვაზე?

კრიტიკოსებმა მიუთითეს ანგარიში ჯანდაცვისა და ადამიანთა მომსახურების ოფისის გენერალური ინსპექტორის (OIG) მიერ. მან აღმოაჩინა შემთხვევები, როდესაც ექიმების მოთხოვნა წამლის ან პროცედურის წინასწარი ავტორიზაციის შესახებ უარყო MA გეგმებმა, მიუხედავად იმისა, რომ მოთხოვნა შეესაბამებოდა Medicare-ის ზოგად წესებს. მიუხედავად იმისა, რომ მან ვერ იპოვა შემთხვევა, როდესაც პაციენტებს უარი ეთქვათ საჭირო ზრუნვაზე, მოხსენებამ გააჩინა ამ შესაძლებლობის სპექტრი.

თუმცა, (1) კვლევამ შეისწავლა მხოლოდ რამდენიმე წინასწარი ავტორიზაციის მოთხოვნა (247 მილიონი მოსახლეობიდან 28 ჩარიცხულია); (2) აქედან დაკმაყოფილდა მოთხოვნების 95 პროცენტი; და (3) მათგან, რომლებიც არ იქნა დამტკიცებული, მხოლოდ 13 პროცენტი (სულ 33 შემთხვევა) იყო საეჭვო.

აქ არის პრობლემა OIG ანგარიშთან დაკავშირებით. ა ექიმების უმრავლესობა ამბობენ, რომ 15%-დან 30%-მდე მოვლა არასაჭიროა. წინასწარი ავტორიზაცია გამოიყენება პროცედურების თავიდან აცილების მიზნით, რომლებიც არასახარბიელო და თუნდაც სახიფათოა. გარდა ამისა, თითქმის ყველა თანხმდება, რომ ჩვენი ჯანდაცვის სისტემა უზრუნველყოფს ძალიან ბევრ დაბალფასიან და ძალიან ცოტა მაღალფასიან მოვლას. მთელი MA სისტემა შეიქმნა ნაწილობრივ ამ საკითხის გადასაჭრელად. თუ MA გეგმები აკეთებენ იმას, რაც უნდა გააკეთონ, ჩვენ მოველით, რომ მათ მიაწოდონ რამდენიმე სახის მომსახურება და მეტი სხვა სახის. პროგრამის ზუსტად შესაფასებლად, OIG ანგარიშს სჭირდებოდა MA გეგმების შედარება იმასთან, რაც ხდება ტრადიციული Medicare-ის პირობებში. თუმცა, ეს არის ისეთი სახის შედარება, რომელსაც OIG ანგარიშს არ გაუკეთებია.

არის თუ არა MA-ს გეგმები მთავრობის გადასახადის გადაჭარბებით?

კრიტიკოსები ასევე მიუთითებენ ანგარიში Medicare-ის გადახდის საკონსულტაციო კომისიის მიერ (MedPAC, დამოუკიდებელი ორგანო, რომელიც კონსულტაციას უწევს კონგრესს). მან დაადგინა, რომ პაციენტის სამედიცინო პრობლემების შეფასება ("რისკის ქულები") უფრო მაღალია MA გეგმებში, ვიდრე ტრადიციული Medicare - რაც იწვევს პრემიის უფრო მაღალ გადახდას. თუმცა ეს მოსალოდნელია. მას შემდეგ, რაც MA გეგმები უფრო მეტ ანაზღაურებას იღებენ, თუ ჩარიცხულებს აქვთ მეტი ჯანმრთელობის პრობლემა, მათ აქვთ ფინანსური სტიმული იპოვონ და დააფიქსირონ სამედიცინო პრობლემები. ამის საპირისპიროდ, ბაღის ჯიშის მომსახურების საფასურ ექიმს არ აქვს ასეთი სტიმული და, შესაბამისად, შეიძლება ნაკლებად ფრთხილად იყოს პაციენტის ჩანაწერების შენახვაში.

რამდენადაც მაღალი რისკის ქულები პრობლემას წარმოადგენს, პასუხის ნაწილია აუდიტის ჩატარება და ჯანმრთელობის გეგმების დაჯარიმება, რომლებიც ზედმეტად ცდებიან პაციენტის კოდირებაში. უფრო მკვეთრი ზომები უნდა იქნას მიღებული, თუ საქმე ეხება ფაქტობრივ თაღლითობას. თუმცა, ღირს იმის გათვალისწინება, რომ სავარაუდოა $ 60 მილიარდი Medicare-ში ერთი წელი იკარგება თაღლითობის გამო - და თითქმის ყველაფერი ეს არის რეგულარულ Medicare-ში და არა MA გეგმებში.

ძალიან ბევრს იხდის მთავრობა მაგისტრატურის გეგმებისთვის?

A MedPAC კვლევა ასკვნის, რომ მკურნალი იხდის 4%-ით მეტს, ვიდრე დახარჯავდა, რომ MA ჩარიცხულები ყოფილიყვნენ რეგულარულ მედიქერში. თუმცა, ა ინდუსტრიის შესწავლა საპირისპირო ასკვნის - რომ მკურნალი ხარჯავს 9%-ით ნაკლებს. ჯორჯ ჰალვორსონი, Kaiser Permanente-ს ყოფილი აღმასრულებელი დირექტორი, უწოდებს MedPAC-ის კვლევას „უხარისხო“ და აღნიშნავს, რომ MA-ს გეგმებს აქვთ 35 პროცენტით ნაკლები სასწრაფო დახმარების განყოფილების დღე, 40 პროცენტით ნაკლები საავადმყოფოში და კიდევ ბევრი ელექტრონული ვიზიტი.

სხვათა შორის, MedPAC-იც კი ამბობს, რომ MA გეგმები უფრო ეფექტურია.

არის თუ არა MA გეგმები ნაკლებად ემსახურება პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ყველაზე კრიტიკული პირობები? კრიტიკოსები ასევე მიუთითებენ ანგარიში გენერალური ბუღალტრული აღრიცხვის ოფისის (GAO) მიერ დადგინდა, რომ პაციენტები MA-ს გეგმებში უფრო სავარაუდოა, რომ უარი თქვან რეგისტრაციაზე და დაუბრუნდნენ რეგულარულ Medicare-ს სიცოცხლის ბოლო წელს. სავარაუდოდ, ეს ის წერტილია, როდესაც პაციენტები არიან ყველაზე ავად, რომლებიც საჭიროებენ ძვირადღირებულ მოვლას.

თუმცა, ამ ჯგუფში ჩარიცხვის მაჩვენებელი იყო მხოლოდ 4.6%, სხვა ჩარიცხულთა 1.7%-თან შედარებით. ეს ნიშნავს, რომ პაციენტების 95%-ზე მეტი სიცოცხლის ბოლო წელს არ დაბრუნდა რეგულარულ მკურნალში.

უფრო მეტიც, არსებობს კარგი მიზეზები რატომ შეიძლება ტერმინალურად დაავადებულმა პაციენტებმა უარი თქვან რეგისტრაციაზე, რაც არაფერ შუაშია მათი მოვლის ხარისხთან. მათ შეუძლიათ აირჩიონ ჰოსპისში შესვლა, მაგალითად, ან გადავიდნენ ოჯახთან უფრო ახლოს.

დიახ, გარკვეული რეფორმებია საჭირო.

MA პროგრამა არ არის სრულყოფილი. არსებობს მთელი რიგი საჭირო რეფორმები, მათ შორის ჩარიცხვის უწყვეტი. ჩარიცხულებს უნდა შეეძლოთ შევიდნენ მათთვის შესაფერისი გეგმაში, როგორც კი მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობა შეიცვლება, ვიდრე 12 თვე დაელოდონ ღია ჩარიცხვის პერიოდს. მაგრამ ეს და სხვა რეფორმები მხოლოდ კარგ პროგრამას გააუმჯობესებს.

ამ ცვლილებებზე დაწვრილებით მომავალში დავწერ.