ნაწილი I – ადმინისტრაციული ნარჩენები და არაეფექტურობა

ეს არის პირველი ოთხნაწილიანი სერიიდან ჯანდაცვის საკითხთა საბჭოს ჯანდაცვის ხარჯებისა და ღირებულების ახლად გამოქვეყნებული მოხსენების შესახებ, ”საგზაო რუკა მოქმედებისთვის.” თითოეული ნაწილი დეტალურად იქნება აღწერილი მოხსენების ოთხი პრიორიტეტული სფეროდან ერთ-ერთზე, სადაც მოცემულია რეკომენდაციები იმის შესახებ, თუ როგორ შეუძლია აშშ-ს უფრო მიზანმიმართული მიდგომა გაატაროს ჯანდაცვის ხარჯების ზრდის შერბილება, ხოლო მაქსიმალური ღირებულება.

თებერვალს 3^rdჯანდაცვის საკითხთა საბჭომ ჯანდაცვის ხარჯებისა და ღირებულების შესახებ ანგარიში გამოაქვეყნა.საგზაო რუკა მოქმედებისთვის.” ეს არის ოთხწლიანი სწავლის, დებატებისა და თანამშრომლობის კულმინაცია ჯანდაცვის სფეროში 21 ექსპერტს შორის, რომელთაგან თითოეული წარმოადგენს ინდუსტრიის მრავალფეროვან სექტორს. ჩვენი მიზანი იყო არაპარტიული, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მიდგომა გაგვეგო ჩვენი ქვეყნის მზარდი ჯანდაცვის ხარჯები, ღირებულებები, რომლებსაც ვიღებთ ამ ხარჯებიდან და შეგვექმნა რეკომენდაციები იმის შესახებ, თუ როგორ შეგვიძლია მაქსიმალური ღირებულების გაზრდა და ხარჯების ზრდის შენელება.

მე ვმსახურობდი ამ ძალისხმევის თანათავმჯდომარედ FDA-ს ყოფილ კომისართან, დოქტორ მარგარეტ ჰამბურგთან ერთად. როდესაც ჩვენ პირველად დავიწყეთ ეს მოგზაურობა 2019 წლის იანვარში, ვიცოდით, რომ ეს რთული გამოწვევა იქნებოდა - ჯანდაცვის ხარჯების შეკავება ათწლეულების განმავლობაში პოლიტიკის შემქმნელების გაცხადებულ მიზანს წარმოადგენდა, ამას ცოტა რამ აჩვენა. მიუხედავად ამისა, ჩვენი ამოცანა კიდევ უფრო რთული გახდა პანდემიით გამოწვეული ჯანმრთელობის აჯანყებით და ამერიკის ცხოვრების ყველა ასპექტში – მათ შორის ჯანდაცვის – უთანასწორობაზე საჭირო ყურადღების ცენტრში, რაც ჯორჯ ფლოიდის ტრაგიკულმა მკვლელობამ გამოიწვია. როდესაც ჩვენს ირგვლივ სამყარო შეიცვალა, ჩვენ ვმუშაობდით ადაპტაციაზე და გავაფართოვეთ ჩვენი საბჭოს მუშაობა ერთი წლით. ჩვენ გამოვაქვეყნეთ ჩვენი ანგარიში ამ თვეში, ოთხწლიანი კვლევისა და თანამშრომლობის პროდუქტი.

ჩვენ პრიორიტეტულად მივიღეთ ანგარიშის შექმნა, რომელიც შეიძლება დაუყოვნებლივ იქნას მიღებული მოქმედებისთვის, არ დარჩეს თაროზე და გამოიყენებოდეს გარკვეული შესაძლებლობების მიერ ყველა - როგორც ფედერალური, ისე სახელმწიფო მარეგულირებელი ორგანოების, პროვაიდერების და გადამხდელების მიერ და ზოგადად კერძო სექტორის მიერ - და შეუძლია ორივე პოლიტიკური პარტიის მხარდაჭერა მოიპოვოს.

ჯანდაცვის სისტემის ცვლილებებზე ფოკუსირებით, ჩვენ ჩავრთეთ წინადადებები, რომლებიც გავლენას მოახდენდა გამოვლენილ ბერკეტებზე: ფასი ზრუნვა, მოცულობა ზრუნვა, აურიეთ მომსახურება და ზრდის ფასისა და მოცულობის. ვრცელი შესწავლის, შეხვედრებისა და გარე ექსპერტებთან საუბრის შემდეგ, ჩვენ გავამახვილეთ ყურადღება ოთხ პრიორიტეტულ სფეროზე:

· ადმინისტრაციული გამარტივება,

· ფასების რეგულირება და კონკურენციის მხარდაჭერა,

· ხარჯვის ზრდის მიზნები და

· ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდა.

ეს ნაწილი ასახავს ჩვენს რეკომენდებულ ქმედებებს ადმინისტრაციული გამარტივების შესახებ.

ადმინისტრაციული ხარჯებისა და ნარჩენების განსაზღვრა: პრობლემის ფარგლები

თითოეული პოლიტიკის სფეროსთვის, რომელსაც ჩვენ შევეხეთ, პირველ რიგში ვცდილობდით განვსაზღვროთ იგი. ჩვენ განვიხილეთ ადმინისტრაციული ხარჯები ჯანდაცვის სფეროში, როგორც ეს აღწერილია ერთ-ერთში დამხმარე ბრიუსები ჩვენი საბოლოო ანგარიში იქნება „ორი ძირითადი კატეგორია: ბილინგისა და დაზღვევასთან დაკავშირებული ხარჯები, რომლებიც მოიცავს პრეტენზიების მართვას, კლინიკურ დოკუმენტაციას და კოდირებას და წინასწარ ავტორიზაციას, და არაბილინგის და დაზღვევასთან დაკავშირებული ხარჯები, რომლებიც შეიძლება ჩაითვალოს როგორც ზოგადი ბიზნესის ზედნადები და მოიცავს ხარისხის უზრუნველყოფას, აქციზის გადასახადებს და მოგებას, და სერთიფიკატების ხარჯებს“. უფრო მოკლედ, ჰარვარდის ცნობილი ჯანდაცვის ეკონომისტი და საბჭოს წევრი დევიდ კატლერი უწოდა, „სამედიცინო სისტემის მუშაობის არაკლინიკური ხარჯები“.

ეჭვგარეშეა, რომ ამ ადმინისტრაციული ხარჯების ნაწილი აუცილებელია სისტემის ოპერაციებისთვის. მაგრამ, რა თქმა უნდა, არის უზარმაზარი ნარჩენები, რაც ჩვენ განვსაზღვრეთ, როგორც ხარჯვა, რომელიც არანაირად არ უწყობს ხელს ჯანმრთელობის შედეგებს.

აფასებს ატრიბუტს 15-30 პროცენტი ჯანდაცვის ეროვნული ჯანდაცვის ადმინისტრაციისთვის დახარჯული ჯანდაცვის მთლიანი დანახარჯებიდან, ამ დანახარჯების მინიმუმ ნახევარი გამოვლინდა არაეფექტური ან ფუჭად. ეს ნიშნავს, რომ ყოველწლიურად 300-600 მილიარდი დოლარი იხარჯება.

როგორც ჩემმა მენტორმა, პრინსტონის ჯანდაცვის ეკონომისტმა დოქტორ უვე რეინჰარდტმა განმარტა თავის წიგნში ფასიანია„განვითარებულ ეკონომიკებს შორის არც ერთი სხვა ქვეყანა არ ხარჯავს თითქმის იმდენს ადმინისტრაციულ ხარჯებზე ჯანდაცვისთვის, რამდენსაც აკეთებს შეერთებული შტატები“. ბოლო ანალიზი პეტერსონის ფონდი აღმოაჩინა, რომ აშშ ხარჯავს 1,000 დოლარზე მეტს ერთ ადამიანზე ადმინისტრაციულ ხარჯებზე, „ხუთჯერ მეტი, ვიდრე სხვა მდიდარი ქვეყნების საშუალო მაჩვენებელი და იმაზე მეტს, ვიდრე ჩვენ ვხარჯავთ პრევენციულ ან გრძელვადიან ჯანდაცვაზე“.

ჩვენი ადმინისტრაციული ხარჯების ზრდის მასშტაბები შემდგომში იქნა აღბეჭდილი ნაწილი დოქტორ რობერტ კოჩერის მიერ გამოქვეყნებული 2013 წელს ჰარვარდის ბიზნეს მიმოხილვა. მან და მისმა კოლეგებმა დაადგინეს, რომ 22 წლის განმავლობაში (1990 - 2012 წწ.) ჩვენი ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემაში დასაქმებულთა რაოდენობა 75%-ით გაიზარდა, მაგრამ აბსოლუტური უმრავლესობა (95%) იყო არაექიმთა პოზიციებზე. ფაქტობრივად, ყოველ ექიმზე იყო თექვსმეტი არაექიმი და მათგან 10 იყო „წმინდა ადმინისტრაციული და მენეჯმენტის პერსონალი, მიმღები და ინფორმაციის თანამშრომლები და ოფისის თანამშრომლები“. ამერიკული ჯანდაცვის ადმინისტრაციული მხარის უზარმაზარი ზომა საშინელი გახდა.

საბოლოო ჯამში, ეს იყო მონაცემები, რამაც აიძულა დაგვემუშავებინა ხარჯების ეს სფერო. მაგრამ ჩვენ ყველას ასევე გვქონდა საკუთარი ანეკდოტური ისტორიები იმ გამოწვევების შესახებ, რომლებიც ჩვენს სამუშაო ადგილებში შეგვხვდა გაზრდილი მარეგულირებელი მოთხოვნებით, შრომატევადი ელექტრონული ჯანდაცვის ჩანაწერებით და ვრცელი ბილინგის, რწმუნებათა სიგელებისა და წინასწარი ავტორიზაციის დოკუმენტებით. ხშირია არასაჭირო დუბლირება და ბიუროკრატია. მონაცემები ემთხვეოდა ჩვენს გამოცდილებას ჯანდაცვის სფეროში.

რეკომენდაციები

ადმინისტრაციული გამარტივება: პროცესების სტანდარტიზაცია

მიუხედავად იმისა, რომ ადმინისტრაციისთვის დახარჯული „სწორი“ თანხა შეიძლება განხილვის საგანი იყოს, ჩვენი საბჭო საყოველთაოდ დაეთანხმა, რომ ჩვენი ამჟამინდელი ხარჯვის ტრაექტორია ძალიან ბევრი იყო და მზად იყო მოქმედებისთვის.

პირველ რიგში, ჩვენ ფოკუსირებული ვიყავით პროცესების გამარტივებაზე ოთხი ძვირადღირებული სფეროსთვის: პროვაიდერის დირექტორიები, სერთიფიკატები და წინასწარი ავტორიზაცია, ასევე პრეტენზიების დამუშავება. თითოეული მათგანის აღიარება ქმნის მნიშვნელოვან ტვირთს, რომელიც შეიძლება გამარტივდეს გარკვეული ტექნოლოგიური ნაბიჯებით, რომლებიც სტანდარტიზაციას მოახდენს. მონაცემთა ნაკადი. ჩვენი რეკომენდაციების პირველი ნაკრები შემდეგია:

· მონაცემთა შეგროვება პროვაიდერის დირექტორიებისთვის – სახელმწიფო და ფედერალური კანონმდებლობა მოითხოვს, რომ ჯანდაცვის გეგმებმა წევრებს მიაწოდოს დირექტორიები ინფორმაცია ქსელის პროვაიდერებზე, რაც შეიძლება გამარტივდეს ერთი პლატფორმის გამოყენებით დირექტორიის ინფორმაციის გაცვლისთვის. ამჟამად დადგენილია, რომ პროვაიდერის დირექტორიების შენახვა ექიმის პრაქტიკას ყოველწლიურად 2.76 მილიარდ დოლარამდე უჯდება, ერთი პლატფორმით დაზოგავს აშშ-ს პრაქტიკას მინიმუმ 1.1 მილიარდ დოლარს წელიწადში.

· მონაცემთა შეგროვება პროვაიდერების სერთიფიკაციის მხარდასაჭერად – როგორც საავადმყოფოები, ასევე ჯანდაცვის გეგმები ახორციელებენ სერთიფიკატს, რათა უზრუნველყონ პროვაიდერები განახლებულნი განათლებისა და ლიცენზირების შესახებ, მაგრამ როგორც ნებისმიერ ექიმს, ექიმის ასისტენტს ან მედდას შეუძლია დაადასტუროს, ეს შეიძლება იყოს ხანგრძლივი პროცესი, რომელიც მათ გვერდით ტოვებს და ელოდება დამტკიცებას, როდესაც ისინი შეიძლება იყოს მოვლის ჩატარება. ერთი პლატფორმის გამოყენებამ მრავალი ჯანდაცვის გეგმით სერთიფიკატის მინიჭების გასაადვილებლად შეიძლება დაზოგოს კლინიკური პრაქტიკა თითქმის 40%-ით თვეში აკრედიტაციის ხარჯებზე, ამავდროულად გაამარტივებს პროცესს.

· პრეტენზიების ცენტრალიზებული დამუშავება – საბანკო ინდუსტრიის ავტომატური საკლირინგო სახლის მოდელის მიხედვით, რომელიც იძლევა ფულის ან ფინანსური პროდუქტების უსაფრთხო, სტანდარტიზებული გადარიცხვის საშუალებას ორ მხარეს შორის, ჯანდაცვის პრეტენზიების ცენტრალიზებული კლირინგჰაუსი სტანდარტიზებს ბილინგის ინფორმაციის ელექტრონულ გადაცემას პროვაიდერებსა და გადამხდელებს შორის. ჰარვარდის დევიდ კატლერმა შეაფასა, რომ ამ მიდგომას შეუძლია კონსერვატიულად დაზოგოს $300 მილიონი წელიწადში და ეფექტურად შეამციროს თაღლითობა სისტემაში.

· მონაცემთა შეგროვება წინასწარი ავტორიზაციის მხარდასაჭერად – მიუხედავად იმისა, რომ წინასწარი ავტორიზაცია შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი ხარჯების მართვისა და სათანადო გამოყენების უზრუნველსაყოფად, ის ასევე მძიმეა კლინიცისტებისთვის. ეს შეიძლება გამარტივდეს წინასწარი ავტორიზაციის მოთხოვნით ელექტრონულად, ნაცვლად ტელეფონით ან ფაქსით. ზოგიერთი შტატი, როგორიცაა მასაჩუსეტსი და მიჩიგანი, უკვე დგამს ნაბიჯებს ამ პროცესის ავტომატიზაციის ან სტანდარტიზაციისთვის.

ადმინისტრაციული გამარტივება: ხარისხის ღონისძიებების ჰარმონიზაცია

დაბოლოს, ამ პრიორიტეტული სფეროს ფარგლებში, საბჭო რეკომენდაციას უწევს მოქმედებას მეტრიკის პროვაიდერების გადაჭარბებულ და დუბლიკატულ მასივზე, რათა მოხდეს:

· ხარისხის ზომების გრძელვადიანი ჰარმონიზაცია – ჩვენ საბჭოში ფართოდ ვუჭერთ მხარს ხარისხს, მონაცემებს და გაზომვას, მაგრამ ვეთანხმებით, რომ ხარისხის მეტრიკის უზომო რაოდენობა და დამაბნეველი მრავალფეროვნება დღეს მნიშვნელოვნად ამცირებს ჩვენს უნარს მონაცემთა ეფექტური ინტერპრეტაციის სისტემებში და ზედმეტად ამძიმებს პროვაიდერებს. მაგალითად, CMS იყენებს 2,200-ზე მეტ ზომას და მეტრიკას მხოლოდ მის პროგრამებში. ერთი შეფასებით, ხარისხის ანგარიშგების ხარჯები პროვაიდერებისთვის წელიწადში 15 მილიარდ დოლარს შეადგენს - მთლიანი თანხა, რომელიც პოტენციურად შეიძლება განახევრდეს სტანდარტიზაციით. ხარისხის მეტრიკის ჰარმონიზაციას ინდუსტრიის ფართო მხარდაჭერა აქვს, თუმცა კოორდინაციას საჭიროებს მრავალი დაინტერესებული მხარე.

საჭიროება, მაგალითები და შემდეგი ნაბიჯები

ჩემი კოლეგა და მეგობარი, Vanderbilt-ის ჯანდაცვის ეკონომისტი ლარი ვან ჰორნი დიდი ხანია ამტკიცებს, რომ „დაზღვევის სისტემა არის ბოლო გზა, რომლითაც აირჩევთ რაიმეს დასაფინანსებლად ან გადახდას“. და თუ ჩვენ ვიწყებდით ნულიდან, ჩვენ სავარაუდოდ გადავამუშავებდით ჩვენს ამჟამინდელ სისტემას. მაგრამ რეალურად მუშაობა დღევანდელი სტრუქტურის ფარგლებში, შეგვიძლია დავიწყოთ ზოგიერთი ადმინისტრაციული ტვირთის გამარტივებით, რომლებიც ძირითადად შეიქმნა კომპლექსური ბილინგისა და სადაზღვევო აპარატის მხარდასაჭერად, რომელიც აფინანსებს ჯანდაცვას. ეს არის „დაბალი ხილი“, რომელსაც პოლიტიკის შემქმნელებს, მარეგულირებლებს და ჯანდაცვის აღმასრულებლებს შეუძლიათ უკან დაიხიონ.

ის ასევე შეიძლება იყოს სახელმძღვანელო კერძო სექტორის ნოვატორებისთვის და მეწარმეებისთვის, რომლებიც ეძებენ გზებს გააუმჯობესონ ეფექტურობა და პროდუქტიულობა ჩვენს ჯანდაცვის სექტორში. Frist Cressey Ventures-ის მეშვეობით ჩემს საკუთარ გამოცდილებაზე ფიქრით, ჩვენ ვმუშაობთ უამრავ ტექნოლოგიურ კომპანიებთან, რომლებიც აგროვებენ ნარჩენებს და ცვლიან ადმინისტრაციულ ჯანდაცვის ტვირთს:

· ერთი მაგალითია მეხსიერება ჯანმრთელობა, რომელიც თანამშრომლობს პროვაიდერებთან, გადამხდელებთან და ფარმაცევტულ ორგანიზაციებთან არსებული კლინიკური სამუშაოების დიგიტალიზაციის მიზნით, რათა ჩართოს დისტანციური მოვლის ინიციატივები, მხარი დაუჭიროს წევრების ჩართულობას და დააჩქაროს კლინიკური საცდელი ოპერაციები. კომპანიის პლატფორმა აერთიანებს და ავტომატიზირებს კომპლექსურ მოვლის სამუშაო პროცესებს, მხარს უჭერს მზრუნველობის გუნდებს პაციენტის მიერ მოხსენებული პრობლემებისა და მონაცემების გონივრული ტრიაჟირებით შესაბამისი მოვლის ჯგუფის წევრებისთვის და უზრუნველყოფს პაციენტებს პროაქტიული, ორმხრივი კომუნიკაციით მათი მოვლის მოგზაურობის დროს.

· სხვა არის DexCare, წვდომის ოპტიმიზაციის პლატფორმა, რომელიც ჯანდაცვის სისტემებს სთავაზობს ინფრასტრუქტურას, რომელიც საჭიროა ციფრული ზრუნვის მასშტაბისა და ოპტიმიზაციისთვის ბიზნეს ხაზების ფართო სპექტრში, რითაც აღმოფხვრის ადმინისტრაციული და მართვის ფუნქციების ნარჩენებს და არაეფექტურობას.

· Carta Healthcare ასევე ქმნის განსხვავებას ამ სივრცეში. ის იყენებს ტექნოლოგიას კლინიკის მხრებიდან ამქვეყნიური და შრომატევადი ადმინისტრაციული ამოცანების ამოსაღებად, კლინიკური მონაცემების ღირებულების გამოყენების გზით AI-ზე ორიენტირებული ტექნოლოგიისა და ექსპერტთა მულტიდისციპლინური გუნდის კომბინაციით. შედეგი არის მაღალი ხარისხის, სანდო მონაცემთა ნაკრები, რომელიც გამოიყენება ჯანდაცვის ორგანიზაციის ინიციატივებში, რათა უფრო ეფექტურად იმოქმედონ, მოახდინონ ზრუნვის მიწოდების ოპტიმიზაცია, გააუმჯობესონ პაციენტის შედეგები და კლინიცისტებს საშუალება მისცენ ივარჯიშონ თავიანთი ლიცენზიის ზედა ნაწილში.

ეს მხოლოდ რამდენიმე მაგალითია ჩემს სფეროში კერძო სექტორის ინოვატორების, რომლებიც ცვლიან. მაგრამ ფართომასშტაბიანი ცვლილებებისთვის, ჩვენ დაგვჭირდება ჩართულობა და ვალდებულება ფედერალური და შტატის მთავრობის ზედა ნაწილში და წამყვანი, მემკვიდრეობითი ჯანდაცვის სისტემებიდან.

ვალის ჭერის შესახებ დებატების ფონზე, რომელიც აფერადებს დღევანდელ პოლიტიკურ კლიმატს, ჩვენ მოვუწოდებთ კანონმდებლებს, გადახედონ ჩვენს ანგარიშს რეკომენდაციებისთვის, რომლითაც შეიძლება მიაღწიონ ჯანდაცვის რეალურ დანაზოგს, რადგან ისინი ეხება მზარდ ფედერალურ ხარჯებს. ანალოგიურად, ვიმედოვნებთ, რომ სახელმწიფოები, დემოკრატიის ლაბორატორიები, ასევე აიღებენ ამ პასუხისმგებლობას და აჩვენებენ, თუ როგორ შეიძლება ახლავე მოქმედებამ გააუმჯობესოს ხარისხი და ღირებულება, ხოლო ეფექტურად შეანელოს ჯანდაცვის ხარჯების ზრდა. ჩვენ, როგორც საბჭო ვაცნობიერებთ, რომ ამ ცვლილებების მიღწევა ადვილი არ იქნება, მაგრამ ჩვენ გთავაზობთ ამ საგზაო რუკას ცვლილებების პროცესის დასაწყებად.