ნაწილი IV – ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდა

ეს არის მეოთხე და ბოლო ნაწილი ჩემი სერიისთვის ჯანდაცვის საკითხთა საბჭოს ჯანდაცვის ხარჯებისა და ღირებულების შესახებ 2023 წლის თებერვლის ანგარიშში, ”საგზაო რუკა მოქმედებისთვის.” თითოეული ნაწილი დეტალურადაა აღწერილი მოხსენების ოთხი პრიორიტეტული სფეროდან ერთ-ერთზე, რომელიც მოიცავს რეკომენდაციებს იმის შესახებ, თუ როგორ შეუძლია აშშ-ს უფრო მიზანმიმართული მიდგომა გაატაროს ჯანდაცვის ხარჯების ზრდის შერბილების მიზნით, ხოლო მაქსიმალური ღირებულება. მე ვმსახურობდი ამ ინიციატივის თანათავმჯდომარედ FDA-ს ყოფილ კომისართან, დოქტორ მარგარეტ ჰამბურგთან ერთად. ეს ბოლო ნაწილი ასახავს ჩვენს რეკომენდებულ ქმედებებს ღირებულებაზე დაფუძნებულ გადახდაზე. წასაკითხად დააწკაპუნეთ აქ ნაწილი I, ნაწილი II მდე ნაწილი III.

ბოლო რამდენიმე წლის განმავლობაში ჯანდაცვის სექტორმა განიცადა კულტურული ცვლილება არა მხოლოდ უკეთესი ღირებულებისა და ყოვლისმომცველი ზრუნვის პრიორიტეტად მინიჭებისკენ, არამედ იმაზეც, თუ როგორ ხდება ამ სერვისების გადახდა. მკაცრად მცირდება მომსახურების გადახდის მოდელების დღეები - სადაც ექიმებს ან ჯანდაცვის ცენტრებს უხდიან ფულს თითოეული გაწეული მომსახურებისთვის - მცირდება. და ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდის მოდელები შემოვიდა როგორც საჯარო, ისე კერძო სექტორისთვის.

სწრაფად მზარდი ჯანდაცვის ხარჯების შემცირების მცდელობისას, ღირებულებაზე დაფუძნებულმა ზრუნვამ და გადახდის მოდელებმა დიდი ყურადღება მიიპყრო ხარჯების შემცირების პოტენციალის გამო, ხოლო შედეგების ერთდროულად გაუმჯობესებისას. ეს მოდელები მოდის სხვადასხვა ფორმისა და ზომის, აერთიანებს ინოვაციურ ღონისძიებებს, რომლებიც პრიორიტეტს ანიჭებენ მოვლის ხარისხს და არა მოწოდებული სერვისების რაოდენობას. ამ მოდელების ზოგიერთი მაგალითი მოიცავს შეფუთულ გადახდას, ანგარიშვალდებულ მოვლის ორგანიზაციებს და სრულ გლობალურ კაპიტალაციასაც კი.

მაგრამ ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდის მოდელების გაჩენა გამოწვევების გარეშე არ მომხდარა.

სინამდვილეში, ამ ტიპის მოდელების დანერგვის სარგებელი მოკრძალებული იყო და ჯერჯერობით არ მოჰყოლია მნიშვნელოვანი დანაზოგი გადამხდელებისთვის, პროვაიდერებისთვის ან პაციენტებისთვის. და გადახდის ამ უნიკალური მოდელების სირთულისა და ცვალებადობის გამო – თუმცა ინოვაციისთვის მომწიფებული გარემოს შექმნის მიუხედავად – ძალიან ცოტა მონაცემია, რომელიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას პროგრესის ან საუკეთესო პრაქტიკის თვალყურის დევნებისთვის.

დღემდე, უმეტესობა კვლევის ფოკუსირებულია დანაზოგებზე, რომლებიც მიეკუთვნება ანგარიშვალდებულ მოვლის ორგანიზაციებს (ACOs), რომლებიც შეიქმნა 2010 წლის ხელმისაწვდომ ზრუნვის კანონის მიხედვით. კვლევებმა აჩვენა, რომ Medicare-ის დანაზოგი მერყეობს სულ რაღაც 1 პროცენტიდან 6 პროცენტამდე მთლიანი ხარჯების ერთ ადამიანზე. და კვლევის შედეგები შერეულია შეფუთული გადახდის მოდელებიდან მიღწეული დანაზოგის შემოწმებისას. კიდევ უფრო ნაკლები მონაცემებია ხელმისაწვდომი კაპიტაციური მოდელების შესახებ, სავარაუდოდ იმის გამო, რომ აშშ-ში მიწოდების ძალიან ცოტა სისტემაა, რომლებიც იღებენ კაპიტალურ გადახდებს, როგორც მათი ძირითადი ანაზღაურების წყაროს.

Medicare-ისა და Medicaid-ის სერვისების ცენტრები (CMS) თვლიან, რომ მათ უნდა გადააკეთონ თავიანთი მიდგომა ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდისადმი, რაც ინფორმირებულია ადრეული მოდელების შესწავლით. როგორც CMS-ის ხელმძღვანელობამ განმარტა ა 2021 ჯანდაცვის საქმე ძალიან ბევრი მოდელის შეთავაზებით, ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდა „ზედმეტად რთული“ და ზოგჯერ „საწინააღმდეგო, წინააღმდეგობრივი სტიმულიც კი“ შეიქმნა. გარდა ამისა, მოდელების ნებაყოფლობითი ბუნება „ზღუდავს პოტენციურ დანაზოგს და ინტერვენციის ტესტირების სრულ უნარს, რადგან მონაწილეები ირჩევენ მონაწილეობას, როდესაც თვლიან, რომ ფინანსურ სარგებელს მიიღებენ, და უარს ამბობენ (ან არასდროს შეუერთდებიან), როცა თვლიან, რომ ზარალის რისკის ქვეშ არიან. .” Ნამდვილად, ნახევარზე მეტი ჯანდაცვის გადასახადები კვლავ ეფუძნება მომსახურების საფასურს.

კრიტიკოსები სწრაფად ამტკიცებენ, რომ მოკრძალებული დანაზოგი გამოწვეულია ღირებულებაზე ორიენტირებული გადახდის რეფორმის ფუნდამენტური ხარვეზებით, მაგრამ ჯანდაცვის საკითხთა საბჭო ჯანდაცვის ხარჯებისა და ღირებულების შესახებ თვლის, რომ დანაზოგის ნაკლებობა შეიძლება იყოს დიზაინისა და განხორციელების გამოწვევების შედეგი, რომლებიც მოითხოვს გამოძიებას და ექსპერიმენტებს. . საბოლოო ჯამში, საბჭომ დაინახა აშკარა აუცილებლობა, რომ შემდგომ გამოიკვლიოს ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდის მოდელების უნარი, რათა მნიშვნელოვნად შეამცირონ ჯანდაცვის სერვისების ღირებულება, იმის აღიარებით, რომ მათ შეუძლიათ გადამწყვეტი როლი შეასრულონ ფისკალურად პასუხისმგებელი ჯანდაცვის სისტემის განვითარებაში.

მიუხედავად მინიმალური მოხსენებული დანაზოგისა, ჩვენ ოპტიმისტურად ვართ განწყობილი, რომ მუდმივი ექსპერიმენტები ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდით დადებით შედეგს გამოიღებს. გარდა ამისა, ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდები არის ერთადერთი მიდგომა ჩვენს რეკომენდაციებს შორის, რომელსაც შეუძლია ერთდროულად მიმართოს ჯანმრთელობის დანახარჯების ზრდას ოთხივე ბერკეტს: 1) ზრუნვის ფასი, 2) მოვლის მოცულობა, 3) მომსახურების ნაზავი და 4) ზრდა ფასი და მოცულობა.

აქ არის ჩვენი ოთხი რეკომენდაცია ამ მოდელების სამომავლო განხორციელებისთვის:

1. ნაკლები მოდელები და უკეთესი განლაგება გადამხდელებს შორის: საბჭო მხარს უჭერს Medicare-ისა და Medicaid-ის ინოვაციების ცენტრს, გადავიდეს ღირებულებებზე დაფუძნებული გადახდის მოდელების რაოდენობის შეზღუდვისკენ. საბჭო ასევე წაახალისებს უფრო მეტ საჯარო და კერძო თანამშრომლობას - განსაკუთრებით ადგილობრივ, რეგიონულ ბაზაზე - შეზღუდული რაოდენობის მოდელების არჩევისა და განხორციელების მიზნით, რომლებიც პასუხობენ ჩვენი თემების უფრო სპეციფიკურ საჭიროებებს.
2. უფრო ძლიერი წახალისება პაციენტებისთვის: საბჭო რეკომენდაციას უწევს პაციენტებს მზარდი სტიმულირება, მიიღონ ღირებულებებზე დაფუძნებული დახმარება ისეთი სუბიექტებისგან, როგორიცაა ანგარიშვალდებული მიწოდების სისტემები ან პროვაიდერის ჯგუფები. ეს სტიმული შეიძლება მოიცავდეს პაციენტის ან წევრის „ჩაკეტვას“ კონკრეტულ მიწოდების სისტემაში, რომელიც პასუხისმგებელია მათ მოვლაზე.
3. ფინანსური და კლინიკური რისკის გაზრდილი დონე გადამხდელებისთვისსაბჭო მხარს უჭერს გაზრდილ ფინანსურ რისკს, რაც ნიშნავს დანაზოგის ან ზარალის იმ ნაწილის გაზრდას, რომელზედაც პასუხისმგებელია გადამხდელები, და გაზრდის სერვისების სიგანის გაზრდას, რომლებისთვისაც გადამხდელები არიან რისკის ქვეშ, რაც გაზრდის მიწოდების სისტემის მოქნილობას. ეს მისცემს მიწოდების სისტემებს მეტ სპეციფიკურობას იმის განსაზღვრაში, თუ როგორ უნდა მოექცნენ და მართონ თავიანთი პაციენტების პოპულაცია და გააკეთონ ეს უფრო ეფექტურად და ეფექტურად.
4. სტიმულირების კვლევა ჯანმრთელობის არასამედიცინო განმსაზღვრელი ფაქტორების მიმართ: საბჭო აღიარებს, რომ ბევრი არასამედიცინო სოციალური ფაქტორი გავლენას ახდენს პაციენტების მიერ ჯანდაცვის სერვისების ნავიგაციაზე და საბოლოო ჯამში ჯანმრთელობის შედეგებზე. უკვე, ზოგიერთი გადამხდელი და ჯანდაცვის სისტემა ატარებს ექსპერიმენტებს პაციენტებისთვის მხარდაჭერის უზრუნველსაყოფად, რათა მიიღონ ისეთი სერვისები, როგორიცაა საცხოვრებელი, საკვები და ტრანსპორტის სისტემები. ჩვენ გირჩევთ, რომ ეს წახალისება უფრო ფართოდ ყოფილიყო შეთავაზებული.

თითოეული ამ რეკომენდაციის საფუძველში მდგომარეობს იმის აღიარება, რომ ჯანდაცვა სცილდება ჩვენი კლინიკებისა და საავადმყოფოების ოთხ კედელს. სოციალური ფაქტორები ან ჯანმრთელობის არასამედიცინო დეტერმინანტები განუყოფლად არის დაკავშირებული ჯანმრთელობის შედეგებთან და შეუძლიათ განსაზღვრონ, როდის და რამდენად ხშირად მიმართავენ პაციენტებს დახმარებას.

ღირებულებებზე დაფუძნებული ზრუნვის მოდელების ერთ-ერთი ძლიერი მხარეა ჯანმრთელობის ცუდი შედეგების არასამედიცინო ფაქტორებისადმი მიდგომის შესაძლებლობა და პაციენტებს უკეთესი ხარისხის, უფრო ხელმისაწვდომ და ხელმისაწვდომ ზრუნვას. აქ უკვე ლიდერობს ღირებულებებზე დაფუძნებული მრავალი ორგანიზაცია, როგორც საჯარო, ისე კერძო სექტორში.

მაგალითად, კომპანიებს მოსწონთ მონოგრამა ჯანმრთელობა – კომპანია, რომელსაც 2019 წელს დავეხმარე (და ამჟამად თავმჯდომარე ვარ) – იყენებს ღირებულებებზე დაფუძნებულ მოვლის მოდელებს თირკმელების მოვლის გარდაქმნისთვის და შეიმუშავა უაღრესად პერსპექტიული ჩარჩოები, სადაც მათ შეუძლიათ გააუმჯობესონ პაციენტის შედეგები და შეამცირონ ხარჯები და გააუმჯობესონ ხელმისაწვდომობა.

როდესაც ვკითხე, რამდენად წარმატებული იყო მონოგრამა, ეს მითხრა აღმასრულებელმა დირექტორმა მაიკ უქრინმა:

„მონოგრამის ღირებულებაზე დაფუძნებული მოვლის მოდელი მუშაობს, რადგან ჩვენ გულდასმით შევიმუშავეთ ჩვენი კლინიკური ინტერვენციები, რათა ფოკუსირება მოახდინოთ მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მოვლის გზებზე, რომლებიც ნაჩვენებია კლინიკურ კვლევებში პაციენტების ჯანმრთელობის შედეგების გასაუმჯობესებლად. თუმცა, ყველაზე მნიშვნელოვანი ასპექტი, რამაც გამოიწვია მონოგრამის ღირებულებებზე დაფუძნებული მოვლის მოდელის ფართოდ მიღება, არის ის, რომ ჩვენ სტრუქტურირებული გვაქვს ჩვენი ფინანსური და კლინიკური მოვლის გადაწყვეტილებები, რათა დაკმაყოფილდეს სადაზღვევო პროდუქტების მარეგულირებელი, კლინიკური და ფინანსური საჭიროებები თირკმლის ყველაზე მაღალი გავრცელების მაჩვენებლით. და პოლიქრონიკული დაავადება – Medicare Advantage, ორმაგი დასაშვები სპეციალური საჭიროებების გეგმები და Medicaid-ის გაფართოების გეგმები. იმის გამო, რომ ჩვენ ვიღებთ ძირითად პროგრამულ მარეგულირებელ პასუხისმგებლობას ჩვენს ღირებულებაზე დაფუძნებულ მოვლის მოდელში, როგორიცაა კომპლექსური შემთხვევებისა და დაავადების მენეჯმენტი, ისევე როგორც მედიკამენტოზური თერაპიის მენეჯმენტი, მთავრობის მიერ დაფინანსებულ ჯანდაცვის გეგმებს შეუძლიათ დააჩქარონ მიღება, რადგან ჩვენ ეფექტურად და ეფექტურად ვაერთიანებთ მონოგრამის მოვლის სერვისებს. მათ ფინანსურ წინადადებებში, პროვაიდერთა ქსელში, ასევე მოვლის კლინიკურ პროგრამულ მოდელებში“.   

მონოგრამის ღირებულებაზე დაფუძნებული მოვლის პლატფორმა ასწავლის და მხარს უჭერს პაციენტებს თირკმელების ქრონიკული დაავადების, თირკმელების ბოლო სტადიის და სხვა პოლიქრონიკული მდგომარეობების ყოვლისმომცველი, მულტიდისციპლინური მოვლის სერვისებით. ეს მოდელი პრიორიტეტს ანიჭებს მომსახურების ღირებულებას და ხარისხს. და ამით ისინი მკურნალობას უფრო ხელმისაწვდომს ხდიან და პაციენტის გამოცდილებას წინ და ცენტრში აყენებენ.

ამ ინოვაციური, თანამედროვე კომპანიებისთვის ეს არ არის მხოლოდ ფულის დაზოგვა. ეს ასევე ეხება უკეთესი ხარისხის უზრუნველყოფას და მოვლის ხელმისაწვდომობას. და ეს არის ღირებულებაზე დაფუძნებული ზრუნვის რეალური ღირებულება: უნარი შეცვალოს, თუ როგორ მოძრაობენ პაციენტები ჯანდაცვის ინდუსტრიაში და გახადონ ჯანდაცვა უფრო ხელმისაწვდომი და ხელმისაწვდომი.

ღირებულებაზე დაფუძნებული გადახდის მოდელების პოტენციალი, მე მჯერა, რომ უზარმაზარია. და, თუ პრიორიტეტულად მივიღებთ საბჭოს ოთხ ძირითად რეკომენდაციას, ამ მოდელებს აქვთ პოტენციალი სისტემურად შეამცირონ ჯანდაცვის სერვისების საერთო ხარჯები და გააუმჯობესონ ცალკეული პაციენტების ხარჯები, გამოცდილება და ჯანმრთელობის მოგზაურობები.