ჯანმრთელობის დაზღვევის პირობების შესწავლა ღია ჩარიცხვის დაწყებისთანავე

ეს ღია ჩარიცხვის სეზონი, დრო ყოველწლიურად, როდესაც მილიონობით ამერიკელი მუშა და პენსიონერი უნდა აირჩიოს ჯანმრთელობის გეგმაახალი თუ არსებული.

მაგრამ ჯანმრთელობის დაზღვევის არჩევა შეიძლება იყოს თავბრუდამხვევი წამოწყება. ჯანმრთელობის გეგმებს ბევრი მოძრავი ნაწილი აქვს - რომელიც შეიძლება ერთი შეხედვით ყურადღების ცენტრში არ მოხვდეს. და თითოეულს აქვს ფინანსური გავლენა მყიდველებზე.

”ეს დამაბნეველია და ხალხს წარმოდგენაც არ აქვს, რამდენად შეუძლიათ მათ გადაიხადონ,” - თქვა ქეროლინ მაკკლანაჰანი, სერტიფიცირებული ფინანსური დამგეგმავი და Life Planning Partners-ის დამფუძნებელი, რომელიც დაფუძნებულია ჯექსონვილში, ფლორიდაში. ის ასევე ექიმია.

მეტი პირადი ფინანსები:
Medicare Advantage გეგმის გაუქმებამდე, შეადარეთ ძირითადი ხარჯები
დემოკრატები აფრთხილებენ სოციალურ უზრუნველყოფას, მკურნალს საარჩევნო ყუთთან სასწორზე
აი, რა უნდა იცოდეთ 2023 წლის ბაზრის დაფარვის შესახებ

შეცდომის დაშვება შეიძლება ძვირი დაჯდეს; მომხმარებლები, როგორც წესი, არიან ჩაკეტილი ჯანმრთელობის დაზღვევაში ერთი წლის განმავლობაში, შეზღუდული გამონაკლისის გარდა.

აქ არის სახელმძღვანელო ჯანმრთელობის დაზღვევის ძირითადი ღირებულების კომპონენტების შესახებ და როგორ შეიძლება მათ გავლენა მოახდინონ თქვენს ანგარიშზე.

პრემია არის თანხა, რომელსაც ყოველთვიურად უხდით მზღვეველს ჯანმრთელობის გეგმაში მონაწილეობის მისაღებად.

ეს, ალბათ, ყველაზე გამჭვირვალე და ადვილად გასაგები ღირებულების კომპონენტია ჯანმრთელობის გეგმის - სტიკერის ფასის ექვივალენტი.

საშუალო პრემია ინდივიდისთვის არის $7,911 წელიწადში - ან $659 თვეში - 2022 წელს, შესაბამისად მოხსენება დამსაქმებლის გაშუქებაზე Kaiser Family Foundation, არაკომერციული ორგანიზაცია. ეს არის $22,463 წელიწადში - $1,872 თვეში - ოჯახის დაფარვისთვის.

თუმცა, დამსაქმებლები ხშირად იხდიან ამ პრემიის წილს თავიანთი მუშაკებისთვის, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს ხარჯებს. საშუალო თანამშრომელი იხდის სულ $1,327 წელიწადში - ან, $111 თვეში - ინდივიდუალური დაფარვისთვის და $6,106 - $509 თვეში - ოჯახის დაფარვისთვის 2022 წელს, დამსაქმებლების წილის გაანგარიშების შემდეგ.

თქვენი ყოველთვიური გადასახადი შეიძლება იყოს უფრო მაღალი ან დაბალი, დამოკიდებულია თქვენს მიერ არჩეულ გეგმაზე, თქვენი დამსაქმებლის ზომაზე, გეოგრაფიაზე და სხვა ფაქტორებზე, KFF-ის მიხედვით.

დაბალი პრემია სულაც არ ნიშნავს კარგ ღირებულებას. შესაძლოა, მოგვიანებით დიდი გადასახადის გადახდა მოგიწიოთ, თუ ექიმს მიმართავთ ან გადაიხდით პროცედურის საფასურს, გეგმის მიხედვით.

„როდესაც ჯანმრთელობის დაზღვევას ყიდულობთ, ადამიანები ბუნებრივად ყიდულობენ ისე, როგორც პროდუქციის უმეტესობას - ფასის მიხედვით“, - თქვა კარენ პოლიციმა, KFF-ის პროგრამის თანადირექტორმა პაციენტებისა და მომხმარებელთა დაცვის შესახებ.

"თუ თქვენ ყიდულობთ ჩოგბურთის ფეხსაცმელს ან ბრინჯს, თქვენ იცით, რას იღებთ" ფასისთვის, თქვა მან. „მაგრამ ადამიანებმა უბრალოდ არ უნდა იყიდონ ფასი, რადგან ჯანმრთელობის დაზღვევა არ არის საქონელი.

”გეგმები შეიძლება საკმაოდ განსხვავებული იყოს” ერთმანეთისგან, დასძინა მან.

ბევრ მუშაკს ასევე ევალება თანაგადახდა - ცალსახა დოლარის გადასახადი - ექიმთან მისვლისას. „თანაგადახდა“ არის ჯანდაცვის დაზღვეულებთან ხარჯების გაზიარების ფორმა.

საშუალო პაციენტი იხდის 27 დოლარს პირველადი ჯანდაცვის ექიმთან ყოველი ვიზიტისთვის და 44 დოლარს სპეციალობის ექიმთან მოსანახულებლად, KFF-ის თანახმად.

პაციენტებს შეუძლიათ დამატებითი ხარჯების გაზიარება, როგორიცაა თანადაზღვევა, ჯანმრთელობის ხარჯების პროცენტი, რომელსაც მომხმარებელი უზიარებს მზღვეველს. ეს ჩვეულებრივ იწყება მას შემდეგ, რაც გადაიხდით თქვენს წლიურ გამოქვითვას (კონცეფცია უფრო დეტალურად არის ახსნილი ქვემოთ).

KFF-ის მონაცემებით, თანადაზღვევის საშუალო განაკვეთი არის 19% პირველადი ჯანდაცვისთვის და 20% სპეციალობის მომსახურებისთვის. დანარჩენ 81%-ს და 80%-ს მზღვეველი გადაიხდის.

მაგალითად: თუ სპეციალობის მომსახურება ღირს $1,000, საშუალო პაციენტი გადაიხდის 20% - ან $ 200 - და მზღვეველი გადაიხდის დანარჩენს.

თანაგადახდები და თანადაზღვევა შეიძლება განსხვავდებოდეს მომსახურების მიხედვით, ოფისში ვიზიტების, ჰოსპიტალიზაციისა და მედიკამენტების ცალკე კლასიფიკაციით, KFF-ის მიხედვით. ტარიფები და დაფარვა შეიძლება ასევე განსხვავდებოდეს ქსელის შიგნით და ქსელის გარეთ პროვაიდერებისთვის.

გამოქვითვები ხარჯების გაზიარების კიდევ ერთი გავრცელებული ფორმაა.

ეს არის წლიური თანხა, რომელიც მომხმარებელმა უნდა გადაიხადოს ჯიბიდან, სანამ ჯანდაცვის დამზღვევი დაიწყებს მომსახურების გადახდას.

KFF-ის თანახმად, ჯანდაცვის გეგმით დაფარული მუშაკების 2022 პროცენტს აქვს გამოქვითვა 1,763 წელს. საშუალოდ ერთჯერადი დაფარვის მქონე ადამიანს აქვს $XNUMX გამოქვითვა.

გამოქვითვადი ბადეები ხარჯების განაწილების სხვა ფორმებთან.

აქ არის მაგალითი, რომელიც ეფუძნება 1,000 აშშ დოლარის საავადმყოფოს გადასახადს. პაციენტი 500 დოლარის გამოქვითვით იხდის პირველ 500 დოლარს ჯიბიდან. ამ პაციენტს ასევე აქვს 20% თანადაზღვევა, რომელიც შეადგენს $100 (ან, 20% დარჩენილი $500 tab). ეს ადამიანი ჯიბიდან 600 დოლარს გადაიხდის საავადმყოფოში ვიზიტისთვის.

ჯანმრთელობის გეგმებს შეიძლება ჰქონდეს ერთზე მეტი გამოქვითვა - შესაძლოა ერთი ზოგადი სამედიცინო დახმარებისთვის და მეორე აფთიაქის შეღავათებისთვის, მაგალითად, თქვა პოლიცმა.

საოჯახო გეგმებმა ასევე შეიძლება შეაფასოს გამოქვითვები ორი გზით: ოჯახის ყველა წევრის ჯამური წლიური ხარჯების გაერთიანებით და/ან ოჯახის თითოეული წევრის ცალკე წლიური გამოქვითვა, სანამ გეგმა დაფარავს ამ წევრის ხარჯებს.

საშუალო გამოქვითვა შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს გეგმის ტიპის მიხედვით: $1,322 სასურველი პროვაიდერის ორგანიზაციის (PPO) გეგმაში; $1,451 ჯანმრთელობის შენარჩუნების ორგანიზაციის (HMO) გეგმაში; 1,907 აშშ დოლარი მომსახურების წერტილის (POS) გეგმაში; და $2,539 ჯანმრთელობის მაღალი გამოქვითვის გეგმაში, KFF მონაცემების მიხედვით ერთჯერადი დაფარვის შესახებ. (გეგმის ტიპების დეტალები უფრო დეტალურად არის ქვემოთ.)

ადამიანების უმეტესობას ასევე აქვს „ჯიბიდან მაქსიმუმი“.

ეს არის ლიმიტი მთლიანი ხარჯების გაზიარების შესახებ, რომელსაც მომხმარებლები იხდიან წლის განმავლობაში - თანაგადახდების, თანადაზღვევისა და გამოქვითვების ჩათვლით.

”მზღვეველი ვერ მოგთხოვთ თანაგადასახადს ექიმში ან აფთიაქში, ან დაგირეკოთ მეტი გამოქვითვისთვის,” - თქვა პოლიცმა. "Ის არის; თქვენ გაეცით თქვენი ფუნტი ხორცი“.

KFF-ის თანახმად, ერთჯერადი დაფარვის მქონე მუშაკების 99%-ზე მეტი არის გეგმაში, რომელსაც აქვს ჯიბიდან მაქსიმუმი.

დიაპაზონი შეიძლება იყოს დიდი: ერთჯერადი დაფარვის მქონე მუშაკების 8%-ს აქვს ჯიბიდან 2,000$-ზე ნაკლები, მაგრამ 26%-ს აქვს $6,000 ან მეტი, KFF-ის მონაცემებით.

ჯიბიდან მაქსიმუმი ჯანმრთელობის გეგმებისთვის, რომლებიც შეძენილია ხელმისაწვდომი მოვლის აქტის ბაზრის მეშვეობით არ შეიძლება გადააჭარბოს $9,100 ფიზიკური პირებისთვის ან $18,200 ოჯახისთვის 2023 წელს.

ჯანმრთელობის დაზღვევები განსხვავებულად ეპყრობიან მომსახურებას და ხარჯებს მათი „ქსელის“ მიხედვით.

„ქსელში“ იგულისხმება ექიმები და სხვა ჯანდაცვის პროვაიდერები, რომლებიც არიან მზღვეველის სასურველი ქსელის ნაწილი. მზღვეველები ხელს აწერენ კონტრაქტებს და აწარმოებენ მოლაპარაკებებს ფასებზე ამ ქსელურ პროვაიდერებთან. ეს არ ეხება "ქსელის გარეთ" პროვაიდერებს.

აი, რატომ აქვს ამას მნიშვნელობა: გამოქვითვები და ჯიბიდან ამოღებული მაქსიმუმები გაცილებით მაღალია, როდესაც მომხმარებლები ეძებენ ზრუნვას მათი მზღვეველის ქსელის გარეთ - ზოგადად, დაახლოებით ორმაგად შეადგენს ქსელში არსებულ თანხას, თქვა მაკკლანაჰანმა.

ხანდახან საერთოდ არ არის შეზღუდული წლიური ხარჯები ქსელის გარეთ მოვლისთვის.

”ჯანმრთელობის დაზღვევა ნამდვილად ეხება ქსელს”, - თქვა პოლიცმა.

”თქვენი ფინანსური ვალდებულება ქსელიდან გასვლისთვის შეიძლება მართლაც საკმაოდ დრამატული იყოს”, - დასძინა მან. ”ამას შეუძლია გამოგადგეთ რამდენიმე სერიოზული სამედიცინო გადასახადის წინაშე.”

გეგმების ზოგიერთი კატეგორია კრძალავს ქსელის გარეთ სერვისების დაფარვას, შეზღუდული გამონაკლისით.

მაგალითად, HMO გეგმები დაზღვევის ყველაზე იაფ სახეობას შორისაა, მიხედვით აეტნამდე. კომპეტენციებს შორის: გეგმები მომხმარებლებს ავალდებულებენ აირჩიონ ქსელის ექიმები და მოითხოვონ პირველადი ჯანდაცვის ექიმის მიმართვა სპეციალისტთან ვიზიტამდე.

ანალოგიურად, EPO გეგმები ასევე მოითხოვს ქსელის სერვისებს სადაზღვევო დაფარვისთვის, მაგრამ, როგორც წესი, უფრო მეტი არჩევანია, ვიდრე HMOs.

POS გეგმები მოითხოვს რეფერალებს სპეციალისტის ვიზიტზე, მაგრამ იძლევა გარკვეული ქსელის გარეთ გაშუქების საშუალებას. PPO გეგმები, როგორც წესი, უფრო მაღალ პრემიებს ატარებენ, მაგრამ აქვთ მეტი მოქნილობა, რაც იძლევა ქსელის გარეთ და სპეციალისტების ვიზიტებს რეფერალის გარეშე.  

”უფრო იაფ გეგმებს უფრო მბზინავი ქსელები აქვთ”, - თქვა მაკკლანაჰანმა. ”თუ ექიმები არ მოგწონთ, შეიძლება არ მიიღოთ კარგი არჩევანი და მოგიწიოთ ქსელიდან გასვლა.”

არსებობს გადაკვეთა მაღალი გამოქვითვადი ჯანმრთელობის გეგმებსა და სხვა ტიპის გეგმებს შორის; პირველები ჩვეულებრივ ატარებენ გამოქვითვას 1,000 და 2,000 დოლარზე მეტის, შესაბამისად, მარტოხელა და ოჯახის დაფარვისთვის და დაწყვილებულია ჯანმრთელობის შემნახველ ანგარიშთან. საგადასახადო შეღავათიანი გზა მომხმარებლებისთვის, რათა დაზოგონ მომავალი სამედიცინო ხარჯები.

ბიუჯეტი ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მოსაზრებაა, განაცხადა ვინი სანიSun Group Wealth Partners-ის თანადამფუძნებელი და მმართველი დირექტორი ირვინში, კალიფორნია და CNBC-ის მრჩეველთა საბჭოს წევრი.

მაგალითად, გაგიჭირდებათ 1,000 აშშ დოლარის სამედიცინო გადასახადის გადახდა, თუ ჯანმრთელობის დაცვა გჭირდებათ? თუ ასეა, ჯანმრთელობის გეგმა უფრო დიდი ყოველთვიური პრემიით და მცირე გამოქვითვით შეიძლება იყოს თქვენი საუკეთესო ფსონი, თქვა Sun-მა.

ანალოგიურად, ხანდაზმულმა ამერიკელებმა ან მათ, ვისაც ყოველწლიურად ესაჭიროება ბევრი ჯანდაცვა - ან ვისაც ელოდება ძვირადღირებული პროცედურა მომავალ წელს - შეიძლება კარგი იყოს, აირჩიონ გეგმა უფრო დიდი თვიური პრემიით, მაგრამ ხარჯების გაზიარების უფრო დაბალი მოთხოვნებით.

ჯანსაღი ადამიანები, რომლებიც, როგორც წესი, არ აჭარბებენ თავიანთი ჯანმრთელობის ხარჯებს ყოველწლიურად, შესაძლოა უფრო იაფი აღმოჩნდნენ, რომ ჰქონდეთ მაღალი გამოქვითვადი გეგმა ჯანმრთელობის შემნახველი ანგარიშით, თქვა მაკკლანაჰანმა.

მომხმარებლებმა, რომლებიც დარეგისტრირდებიან მაღალი გამოქვითვის გეგმაში, უნდა გამოიყენონ თავიანთი ყოველთვიური დანაზოგი პრემიებზე HSA-ს დასაფინანსებლად, აცხადებენ მრჩევლები.

„დაზღვევის არჩევისას გაიგეთ პირველი დოლარი და პოტენციური ბოლო დოლარი“, - თქვა მაკკლანაჰანმა, რაც გულისხმობს წინასწარ პრემიებს და ხარჯების გაზიარებას.

ყველა ჯანდაცვის გეგმას აქვს „შეღავათებისა და დაფარვის შეჯამება“, რომელიც წარმოადგენს ძირითადი ხარჯების გაზიარების ინფორმაციას და გეგმის დეტალებს ერთნაირად ყველა ჯანმრთელობის დაზღვევაში, თქვა პოლიცმა.

”მე მოვუწოდებ ხალხს, რომ ცოტა დრო გაატარონ SBC-სთან,” - თქვა მან. „ნუ დაელოდებით ვადამდე ერთი საათით ადრე, რომ დაათვალიეროთ. ფსონები მაღალია. ”

გარდა ამისა, თუ ამჟამად იყენებთ ექიმს ან პროვაიდერთა ქსელს, რომელიც მოგწონთ, დარწმუნდით, რომ ეს პროვაიდერები დაფარულნი არიან თქვენი ახალი სადაზღვევო გეგმით, თუ აპირებთ შეცვლას, თქვა მაკკლანაჰანმა. შეგიძლიათ მიმართოთ მზღვეველის ქსელში არსებულ ონლაინ დირექტორიას ან დაურეკოთ ექიმს ან პროვაიდერს, რომ ჰკითხოთ, ეთანხმებიან თუ არა თქვენს ახალ დაზღვევას.

იგივე დასაბუთება ვრცელდება რეცეპტით გაცემულ წამლებზე, სუნმა თქვა: შეიცვლება თუ არა თქვენი ამჟამინდელი რეცეპტების ღირებულება ახალი ჯანდაცვის გეგმის მიხედვით?