ახალი კვლევის თანახმად, მოხუცები, რომლებმაც აირჩიეს კერძო მკურნალი დაზღვევის გეგმები, არ უნდა მოერიდონ უარი თქვან წინასწარ ავტორიზაციაზე.
Medicare Advantage–ში ჩარიცხულთა 35 მილიონი მოთხოვნიდან, რომლებიც 2021 წელს ეძებენ წინასწარ ავტორიზაციას ჯანდაცვის სერვისებზე ან მედიკამენტებზე, ამ თხოვნებიდან ორი მილიონი უარყოფილი იქნა სრულად ან ნაწილობრივ. ახალი ანალიზი Kaiser Family Foundation (KFF), არაკომერციული ორგანიზაცია.
მაგრამ სადავო საქმეების 11%-დან, მზღვეველებმა გააუქმეს მათი თავდაპირველი გადაწყვეტილებიდან 4-ზე მეტი (5%), მოხსენების თანახმად.
შედეგები მიუთითებს იმაზე, რომ დამტკიცების პროცესმა შესაძლოა არასაჭირო დაბრკოლებები შეუქმნას პაციენტებს სამედიცინო დახმარების მისაღებად და ხაზგასმით აღინიშნა, რომ ხანდაზმულებს შეიძლება სურდეთ მეტი დრო გაატარონ ამ პოპულარული გეგმებისთვის, რათა თავიდან აიცილონ ეს პრობლემები.
„საჩივრების დროს ხელსაყრელი შედეგების მაღალი სიხშირე აჩენს კითხვებს იმის შესახებ, უნდა დამტკიცდეს თუ არა თავდაპირველი გადაწყვეტილებების უფრო დიდი წილი“, წერენ ჯენი ფუგლესტენ ბინიეკი, KFF-ის ასოცირებული დირექტორი, მკურნალი პოლიტიკის პროგრამა და ნოლან სროჩინსკი, KFF მონაცემთა ანალიტიკოსი.
„ეს შეიძლება ასახავდეს თავდაპირველ მოთხოვნებს, რომლებიც ვერ უზრუნველყოფდნენ საჭირო დოკუმენტაციას. ორივე შემთხვევაში, სამედიცინო დახმარება, რომელიც დაკვეთილი იყო ჯანდაცვის პროვაიდერის მიერ და საბოლოოდ ჩათვლილი იყო საჭიროდ, პოტენციურად შეფერხდა პირველადი ავტორიზაციის გადაწყვეტილების გასაჩივრების დამატებითი ნაბიჯის გამო, რამაც შეიძლება უარყოფითი გავლენა მოახდინოს ბენეფიციარების ჯანმრთელობაზე“, - ასკვნიან ავტორები.
ნუ მიიღებ პასუხად არას
წინასწარი ავტორიზაციის რგოლი ძირითადად გავლენას ახდენს ადამიანებზე, რომლებიც ჩარიცხულნი არიან Medicare Advantage გეგმებში, ტრადიციული Medicare პროგრამის პრივატიზებულ, მართვადი ზრუნვის ვერსიაში.
2022 წელს, პრაქტიკულად ყველა Medicare Advantage ჩარიცხული (99%) ჩაირიცხა გეგმაში, რომელიც საჭიროებდა წინასწარ ავტორიზაციას ზოგიერთი სერვისისთვის. ყველაზე ხშირად, უფრო მაღალი ღირებულების სერვისები, როგორიცაა ქიმიოთერაპია ან კვალიფიციური საექთნო დაწესებულებაში ყოფნა, საჭიროებს წინასწარ ავტორიზაციას, KFF-ის კვლევის მიხედვით, რომელიც განიხილავს Medicare Advantage-ის 515 კონტრაქტს, რომელიც წარმოადგენს 23 მილიონ Medicare Advantage-ში ჩარიცხულს.
სადაზღვევო დაფარვის წინასწარი ავტორიზაცია დიდი ხანია არსებობს. ეს არის გზა მზღვეველების მიერ მათი ხარჯების შემცირებით სკრინინგით, რათა სავარაუდოდ შეამოწმონ, რომ ადამიანებს არ ენიშნებათ პროცედურები და სერვისები, რომლებიც სამედიცინო თვალსაზრისით არ არის აუცილებელი.
„მზღვეველები განსხვავდებიან იმაზე, თუ როგორ იყენებენ წინასწარ ავტორიზაციას“, განუცხადა ბინიეკმა Yahoo Finance-ს. ”მე გამიკვირდა, რამხელა განსხვავება იყო გეგმებსა თუ მზღვეველებს შორის.”
მაგალითად, უარყოფის კოეფიციენტი მერყეობდა 3%-დან Anthem-სა და Humana-სთვის 12%-მდე CVS (Aetna) და Kaiser Permanente-სთვის, აღმოაჩინეს მკვლევარებმა. გასაჩივრებული უარყოფების წილი თითქმის ორჯერ მეტი იყო CVS-ისთვის (20%) და Cigna-სთვის (19%), ვიდრე საშუალოზე (11%). მიუხედავად იმისა, რომ Kaiser Permanente-ს უარყოფის არსებითად ნაკლები წილი (1%) გასაჩივრდა.
გასაგებად რომ ვთქვათ, იმ პროცედურებისა და სერვისების ნაწილი (380,000), რომლებიც პაციენტთა უკან დახევისას იყო მწვანე შუქი, მხოლოდ ნაწილობრივ იყო დაფარული. მაგალითად, წინასწარი ავტორიზაციის მოთხოვნა შეიძლება მოიცავდეს 10 თერაპიულ სესიას, მაგრამ მხოლოდ ხუთი დამტკიცდა, აღმოაჩინეს მკვლევარებმა.
მიუხედავად ამისა, "ადამიანები, რომლებიც გადიან ამ აპელაციის პროცესს, ხშირად წარმატებულები არიან", - თქვა ბინიეკმა. ”ჩვენ არ ვიცით, ეს იმიტომ ხდება, რომ ადამიანებს, რომლებიც აპელაციას ირჩევენ, აქვთ საუკეთესო საქმე, მაგრამ შეიძლება უფრო მეტი შესაძლებლობა იყოს ხალხისთვის, რომ ამ მოთხოვნებიდან ზოგიერთი საბოლოოდ დაკმაყოფილდეს.”
Medicare Advantage ტრადიციული Medicare-ის წინააღმდეგ
მიუხედავად იმისა, რომ ტრადიციული Medicare იშვიათად მოითხოვს წინასწარ ავტორიზაციას ჯანდაცვის სერვისებისთვის ან მედიკამენტებისთვის, Medicare Advantage გეგმების დიდი მიმზიდველობა ის არის, რომ ისინი ჩვეულებრივ უზრუნველყოფენ გარკვეულ დაფარვას იმ შეღავათებისთვის, რომლებიც არ შედის ტრადიციულ Medicare-ში, როგორიცაა სათვალეები, სტომატოლოგიური დაფარვა და ფიტნეს კლასები.
Medicare Advantage გეგმაში ჩარიცხული მედიქერის ყოველი მეოთხე (24%) ბენეფიციარი მიუთითებს მის დამატებით სარგებელს მათი გეგმის არჩევისას, თანამეგობრობის ფონდის 2022 წლის ორწლიანი ჯანმრთელობის დაზღვევის მიხედვით. კვლევა მედიქერში ჩარიცხული 1,605 ზრდასრულიდან. ყოველი მეხუთედან ერთმა (20%) ასევე მიუთითა საკუთარი არჩევანის მთავარ მიზეზად ჯიბიდან დახარჯვის ლიმიტზე.
”ეს არის ერთ-ერთი დიდი ვაჭრობა, რომელსაც ადამიანები აკეთებენ Medicare Advantage-ის არჩევისას,” - თქვა ბინიეკმა.
მაგრამ ბევრი აკეთებს. გასულ წელს, მკურნალი ბენეფიციართა თითქმის ნახევარი (48%), ანუ 28.4 მილიონი ადამიანი მთლიანობაში 58.6 მილიონი მკურნალი ბენეფიციარიდან, ჩაირიცხა Medicare Advantage გეგმებში.
Medicare Advantage-ის მყიდველებმა უნდა ჰკითხონ წინასწარ ავტორიზაციის პოლიტიკას
ასე რომ, ერთ-ერთი გზა, რათა თავიდან აიცილოთ უარი წინასწარი ავტორიზაციის გასაჩივრების შეწუხება, არის ამ მოთხოვნების გამოკვლევა Medicare Advantage-ის სხვადასხვა გეგმებს შორის, როდესაც მოხუცები დარეგისტრირებას ცდილობენ, თქვა ბინიეკმა.
როგორც Medicare Advantage-ის გეგმების ზედამხედველობის ნაწილი, Medicare-ისა და Medicaid Services-ის ცენტრები (CMS) სთხოვს ამ მზღვეველებს, წარადგინონ მონაცემები Medicare Advantage-ის თითოეული კონტრაქტისთვის, რომელიც მოიცავს წინა ავტორიზაციის განსაზღვრების რაოდენობას ერთი წლის განმავლობაში და დაკმაყოფილდა თუ არა მოთხოვნა. . მზღვეველებს დამატებით მოეთხოვებათ მიუთითონ გასაჩივრებული საწყისი გადაწყვეტილებების რაოდენობა და ამ პროცესის შედეგი.
„კაიზერის ანგარიში არ შეიცავს უარყოფის მიზეზებს, მაგრამ სხვა კვლევებმა აჩვენა, რომ დოკუმენტების გამოტოვება და სამედიცინო კოდირების შეცდომები ხშირია“, - ფილიპ მოელერი, მკურნალი და სოციალური უსაფრთხოების ექსპერტი და წიგნის მთავარი ავტორი.მიიღეთ ის, რაც თქვენია” წიგნების სერია სოციალური უსაფრთხოების, მკურნალი და ჯანდაცვის შესახებ, განუცხადა Yahoo Finance-ს.
მიზეზი, რის გამოც მოხსენება არ მოიცავს დეტალებს უარყოფის შესახებ: Medicare Advantage-ის მზღვეველებს არ მოეთხოვებათ მიუთითონ უარის მიზეზი CMS-ში მოხსენებაში, მაგალითად, იყო თუ არა მომსახურება სამედიცინო თვალსაზრისით საჭიროდ, არასაკმარისი დოკუმენტაციის მოწოდება ან სხვა მკვლევარების აზრით, დაფარვის მოთხოვნები არ დაკმაყოფილდა.
”როდესაც ეს უარყოფილია, მათ უნდა უთხრეს პაციენტს მიზეზი,” - თქვა ბინიეკმა. ”თუ მათ უარი თქვეს, ღირს მათ პროვაიდერთან საუბარი და მზღვეველთან დაკვირვება, რათა დარწმუნდნენ, რომ გაიგებენ რატომ.”
კარგი ამბავი ის არის, რომ ბაიდენის ადმინისტრაციამ შესთავაზა ცვლილებები დამტკიცების პროცესში. დეკემბერში, CMS-მა გამოაქვეყნა ორი წესი, რომლითაც მოითხოვდა Medicare Advantage-ის გეგმებს განაახლოს ელექტრონული პროცესი, რომელსაც ისინი იყენებენ სამედიცინო სერვისებისა და რეცეპტების დასამტკიცებლად.
დებულებები პირველი შემოთავაზებული წესი მიმართულია ელექტრონული წინასწარი ავტორიზაციის პროცესების გამოყენების გაუმჯობესებაზე, ასევე გადაწყვეტილებების ოპერატიულობისა და გამჭვირვალობისკენ და მიმართავს Medicare Advantage-ს და ზოგიერთ სხვა მზღვეველს. The მეორე შემოთავაზებული წესი განმარტავს კრიტერიუმებს, რომლებიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას Medicare Advantage-ის გეგმებმა წინა ავტორიზაციის პოლიტიკის დაყენებისას და წინა ავტორიზაციის მოქმედების პერიოდს.
„წინასწარ რომ ვიხედოთ, Medicare Advantage-ის მზღვეველებმა გააფრთხილეს CMS-მა და კონგრესმა, რათა მნიშვნელოვნად გააუმჯობესონ წინა ავტორიზაციის პროცესი“, - თქვა მოელერმა. ”ამგვარად, ყველაფერი უკეთესობისკენ მიდის, მაგრამ, რა თქმა უნდა, ეს მცირე კომფორტია იმ ადამიანებისთვის, რომლებსაც უსამართლოდ უარს ამბობენ ზრუნვაზე. მესიჯი აქ არის ის, რომ აპელაციები მუშაობს და რომ ხალხმა უფრო ხშირად უნდა უკან დაიხიოს არასახარბიელო გადაწყვეტილებები. ”
კერი არის Yahoo Finance-ის უფროსი რეპორტიორი და კოლუმნისტი. მიჰყევით მას Twitter-ზე @kerryhannon.
წაიკითხეთ უახლესი ფინანსური და საქმიანი სიახლეები Yahoo Yahoo Finance– დან
ჩამოტვირთეთ Yahoo Finance აპლიკაცია Apple or Android
დაიცავით Yahoo ფინანსები Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedInდა YouTube
წყარო: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html